Em última análise, o relatório de Lady Justice Thirlwall pinta um quadro sombrio e perturbador do que aconteceu no Hospital Condessa de Chester entre junho de 2015 e junho de 2016.
A gestão do hospital era “disfuncional” e uma mentalidade de “nós contra eles” impregnava a equipe.
Alguns dos que suspeitavam do número invulgarmente elevado de mortes na unidade neonatal permaneceram em silêncio. Outros que deram o alarme foram demitidos. Foi revisado em vez de chamar a polícia.
Isso significa que Lucy Letby foi capaz de matar crianças e prejudicar gravemente outras pessoas.
“Erros foram cometidos por enfermeiros, médicos e gestores durante estes incidentes”, disse Lady Justice Thirlwall no seu relatório ontem. “Houve um fracasso total, a todos os níveis, na implementação de medidas de segurança em qualquer momento.”
Lucy Letby
Embora o inquérito não tenha levado à condenação criminal de Letby ou à investigação dos seus crimes, pelo menos forneceu uma visão reveladora sobre a enfermeira no centro da investigação. Descobriu-se que as reações ao desempenho de Letby foram variadas enquanto ele treinava.
Diz-se que ele não tinha entusiasmo pelo trabalho e, friamente, tinha iguais habilidades de comunicação com a família e contas de medicamentos.
Lucy Letby foi inicialmente considerada culpada de assassinar sete crianças e tentar assassinar outras sete após um julgamento de dez meses no Manchester Crown Court.
Preocupações significativas foram levantadas durante a sua nomeação final em 2011. O seu conselheiro observou que Letby era “quieto, retraído e lutava para estabelecer relacionamentos com crianças, família e colegas”.
O inquérito apurou que, apesar dos esforços de Letby para resolver estas questões, ele foi reprovado na avaliação semestral.
Letby qualificou-se como enfermeira infantil registrada em setembro de 2011, mas foi considerada “repetidamente mentirosa” para amigos e colegas da equipe de enfermagem.
No entanto, ele era particularmente tranquilo com os chefes, algo que pode ter atrapalhado seu julgamento.
Uma oportunidade perdida
O juiz não hesitou em apontar a culpa aos gestores seniores, incluindo Alison Kelly, Ian Harvey e Tony Chambers, que no final de junho de 2016 rejeitaram a ideia de que Letby estava “prejudicando deliberadamente crianças”.
Ele disse que pouco importava se eles acreditavam nas acusações contra Letby – eles deveriam ter agido. Em última análise, houve um atraso no contacto com a polícia que poderia ter evitado que as crianças fossem mortas ou feridas. O juiz disse: “É surpreendente que, em 29 de junho de 2016, tanto a Sra. Kelly como o Sr. Harvey acreditassem que as preocupações dos médicos significavam que a polícia deveria ser chamada, mas no final do dia aceitaram a opinião do Sr. Chambers de que outras medidas deveriam ser tomadas primeiro, embora ambos soubessem mais do que ele sobre os detalhes das preocupações”.
Harvey, o diretor médico, disse no inquérito que se arrependia de não ter ido à polícia em junho de 2016. A juíza Thirlwall disse que nem ela nem o presidente-executivo, Sr. Chambers, estavam em posição de decidir se as preocupações dos médicos tinham alguma credibilidade.
Lady Justice Thirlwall chegou à Câmara Municipal de Liverpool, onde entregou seu relatório de inquérito público na terça-feira
Ele disse que Letby deveria ter sido retirado da enfermaria após a morte de Baby I em outubro de 2015 e medidas de proteção tomadas. Ele ainda teve a chance de ser detido há dois meses após evidências de ‘desprezo’ pelo consultor de que Letby envenenou uma criança com insulina.
Outro médico sinalizou em fevereiro de 2016 que tinha visto o fracasso de Letby em ajudar uma menina, cujo tubo respiratório ele mais tarde foi considerado culpado de remover.
Tratamento dos pais
Parte da linguagem mais emotiva do juiz foi reservada para descrever o comportamento “repreensível” da criança com os pais.
Ele acusou os chefes do hospital de usarem o risco potencial de perturbar os pais sobre as acusações contra Letby como um “argumento conveniente” para justificar o adiamento do contato com a polícia.
As famílias nem sequer foram informadas sobre a investigação da morte dos seus filhos.
A mãe de quatro filhos tem-se “distraído com todos”, seja em reuniões presenciais ou em comunicações escritas, disse ela.
Lady Justice Thirlwall acrescentou: “A reputação e o risco de perturbação não são da mesma ordem”. O inquérito soube que vários pais receberam panfletos sobre luto, mas nenhum apoio. O juiz disse: ‘Não foi bom o suficiente.’
Gestão de Enfermeiras
O relatório destaca o “grave fracasso” da atitude aparentemente “nós contra eles” de Letby e dos seus colegas de enfermagem, levantando preocupações entre os médicos determinados a protegê-la. Isso significou que enfermeiros seniores e gerentes saíram em defesa de Letby. Os enfermeiros seniores demonstraram “lealdade inquestionável a Letby”, aliada à certeza de que “não havia nada nas preocupações dos consultores”.
O presidente da investigação disse: “Parece que as preocupações dos médicos não foram consideradas de mente aberta ou os impediram de pensar sobre segurança”.
O inquérito ouviu a diretora de enfermagem, Sra. Kelly, e o diretor médico, Ian Harvey, não comparecerem a uma reunião realizada com pediatras seniores em junho de 2016 para discutir a morte do recém-nascido.
O longo relatório de investigação de 800 páginas foi divulgado na terça-feira
Mas a chefe de enfermagem, Karen Rees, sentiu que havia uma abordagem “eles-nós” entre médicos e enfermeiros. O relatório acrescentou: “Nunca deveria ter sido sobre enfermeiras contra médicos. Tratava-se de manter as crianças seguras.
‘Se tivesse controlado a opinião dos gestores, eles deveriam e deveriam ter tentado trabalhar com os médicos, e não contra eles.
‘Esta caracterização de enfermeiros versus médicos desvia a atenção da verdadeira questão: é necessário tomar medidas para proteger as crianças.’
Autoridades hospitalares
O relatório concluiu que o responsável pela protecção da Sra. Kelly “sabia que uma criança tinha sido ferida e tinha de agir se suspeitasse que outras pessoas pudessem estar em risco”. Mas, disse o juiz, a Sra. Kelly não o fez. Harvey disse que levava a sério as preocupações dos médicos, mas Lady Justice Thirlwall disse: “A sua abordagem mostra que ele não as considerou (preocupações) credíveis”.
Os chefes dos hospitais estavam particularmente preocupados com os “comentários negativos” ou com a cobertura jornalística e, portanto, os danos à reputação do hospital eram “mais valiosos” do que a transparência.
Lady Justice Thirlwall disse que as apresentações executivas ao conselho, como as alegadas contra Letby, eram um “exercício de giro”.
Ele disse que a atitude do Sr. Chambers em relação aos médicos seniores que se sentiam intimidados por causa de Letby era “ditatorial” e que ele “nunca controlou o seu próprio processo de pensamento”.
Aqueles que acreditam que Letby é inocente protestaram em frente à Câmara Municipal de Liverpool
investigação
Lady Justice Thirlwall criticou uma série de avaliações internas e externas, encomendadas pelos chefes do hospital como alternativa ao contato com a polícia. O relatório diz que estas medidas não abordam a questão mais importante – se as crianças estão a ser intencionalmente prejudicadas.
O diretor médico, Sr. Harvey, encarregou então o Royal College of Paediatrics and Child Health de realizar uma revisão externa da unidade neonatal sem qualquer consulta com médicos, em vez de chamar a polícia.
Lady Justice Thirlwall disse que o facto de não ter chamado a polícia em julho de 2016 era “impossível de defender”.
