O HSE está a cancelar milhões de euros em reclamações de seguros, incluindo 200 milhões de euros em atrasos para tratamento de pacientes privados porque não estão a ser processados atempadamente.
Atrasos no processamento de reclamações – incluindo falhas por parte dos consultores na aprovação da papelada – resultam em dívidas de milhões de euros todos os anos por parte de hospitais com falta de dinheiro.
A comissão de contas públicas do Dáil foi informada ontem que no final do ano passado “as seguradoras de saúde privadas deviam 200 milhões de euros”, com o presidente do PAC, John Brady TD, a chamar a situação de “vergonhosa”.
Desse montante, 68 milhões de euros em sinistros ainda não foram apresentados às seguradoras para pagamento, com 54 milhões de euros atrasados porque os consultores ainda não assinaram a papelada.
O Controlador e Auditor Geral Seamus McCarthy chamou a atenção para os ‘atrasos contínuos na apresentação de cobranças de pacientes às seguradoras’ no PAC, que se reuniu ontem pela primeira vez no novo mandato do Dáil.
Disse que foram amortizados 3,4 milhões de euros no ano passado e 4,1 milhões de euros em 2024, porque os sinistros não foram apresentados às seguradoras privadas pelo HSE.
Em correspondência com o PAC, obtida pelo Daily Mail irlandês, o HSE destacou que 78 milhões de euros de dívidas de seguradoras de saúde foram anuladas nos últimos seis anos, tendo os consultores não assinado o relatório listado como uma das cinco razões principais.
“Os consultores não preencheram o formulário de sinistro a tempo e a seguradora recusou-se a processar o sinistro porque excedia o tempo permitido para a apresentação do sinistro”, dizia a carta.
O presidente do PAC e TD do Sinn Féin, John Brady, disse ao Mail que era “absolutamente vergonhoso” que milhões de euros estivessem a ser desperdiçados “devido à má administração”.
‘A razão número um para todas essas baixas? Os consultores não estão preenchendo os formulários de solicitação dentro do prazo”, disse ele.
Ele disse que o sistema precisava de uma “revisão radical”.
“Esta é uma questão que o PAC continuará a abordar, até que o HSE e outros hospitais voluntários comecem a levar mais a sério as suas responsabilidades com o dinheiro público”, acrescentou.
Outras razões principais para a rejeição de reclamações listadas pelo HSE incluem: a seguradora contesta a duração da estadia e/ou a necessidade de tratamento de admissão, a seguradora não cobre o processo de tomada de decisão da apólice do paciente ou a hospitalização, a seguradora decide que o episódio de cuidados se refere a uma condição pré-existente que não é coberta pela anuidade anual do paciente. Geralmente 180 dias.
O PAC foi informado de que a C&AG não tinha autoridade para auditar hospitais voluntários – embora estes fossem financiados pelo orçamento do HSE – e que o HSE não conhecia o nível de reembolso destes hospitais.
O Mail informou anteriormente que existe uma disputa contínua entre os hospitais voluntários e o HSE sobre o acesso do conselho de saúde às suas contas.
Um sistema central nacional de gestão de sinistros foi criado em 2016 para monitorizar o desempenho de faturação e cobrança de sinistros de seguradoras privadas em todos os hospitais de cuidados intensivos. Brady disse que era uma “omissão delicada” o fato de os hospitais estarem fora do escopo da C&AG. “Há uma lacuna enorme e gritante na responsabilização”, disse ele.
“O inferno que (o Sistema Nacional de Gestão de Sinistros) está fazendo, se pretendemos pagar esse nível de dívida anualmente, parece-me um tigre desdentado”, disse ele.
Brady disse ontem à comissão que era “extremamente preocupante” que mais 54 milhões de euros pudessem ser desperdiçados se os consultores não completassem a sua documentação. A carta do HSE explica que quando um paciente chega a um hospital público e procura tratamento privado, ele preenche a documentação pertinente e assina um formulário para que o sinistro possa ser apresentado à seguradora. De acordo com o documento, as seguradoras exigem que a documentação relevante seja preenchida e assinada pelos consultores e inclua todos os encargos relacionados à estadia do paciente.
A equipe de contas do hospital então responde às perguntas das seguradoras sobre sinistros. Às vezes, os consultores são obrigados a preencher cartas de duração da permanência e fornecer relatórios médicos sobre a internação dos pacientes.
“Quando as seguradoras não pagaram ou pagaram parcialmente os sinistros, os hospitais envidam todos os esforços para recuperar as despesas de alojamento hospitalar das seguradoras de saúde, incluindo apelar de quaisquer sinistros rejeitados”, diz a carta.
Fianna Fáil TD de Roscommon/Galway, e o antigo GP e presidente da Organização Médica Irlandesa, Martin Daly, disseram ao PAC que havia “um problema sistémico no HSE” e que tinha uma “preocupação real e genuína sobre a falta de digitalização no nosso serviço de saúde”, o que significava que o acompanhamento das despesas era um desafio.
A chefe de HSE, Anne O’Connor, comparecerá perante o PAC na próxima semana. O HSE disse ao PAC que eles estão tentando melhorar seus processos. Um porta-voz do HSE disse ao Mail que “os empréstimos atrasados estão a registar um declínio constante”, passando de 257 milhões de euros em 2020 para 200 milhões de euros atualmente.
“Dos sinistros no valor de 54 milhões de euros relatados, aproximadamente 42,7 milhões de euros têm menos de um ano, com 12 milhões com mais de um ano”, disse ele, acrescentando que o HSE tem uma janela de 12 meses para enviar sinistros sob um contrato com uma seguradora de saúde de 2016 até a outra limitação padrão de seis anos do aplicativo.
A Irish Hospital Consultants Association e a Insurance Ireland foram contatadas para comentar.
