Centenas de bebês e mães morreram ou ficaram gravemente feridas em um hospital “tóxico”, onde as mulheres foram ignoradas e os erros encobertos, descobriu um relatório ontem.
A crítica contundente, que revelou o maior escândalo de maternidade na história do NHS, encontrou uma cultura de bullying, onde “falar abertamente é perigoso” e as respostas dos chefes “moldadas pela autopreservação e não pela segurança do paciente”.
Quando as famílias reclamaram dos cuidados prestados no NHS Trust dos Hospitais da Universidade de Nottingham, foram recebidas por um painel “intimidador e dominado por homens” que não se mostrou “desprezível do ponto de vista médico”.
A revisão, que durou quatro anos e analisou 2.500 casos, encontrou 520 casos de mães e bebés que sofreram danos ou morte potencialmente evitáveis como resultado de cuidados inadequados.
Depois de famílias, algumas das quais trabalham para o fundo, terem lutado pela investigação, a parteira especialista Donna Ockenden disse ontem que os patrões sabiam dos problemas até 2010, mas simplesmente “escovaram-nos para debaixo do tapete”.
Seu relatório de 343 páginas descobriu que mulheres com dores desesperadoras foram rejeitadas e outras foram tratadas com “crueldade” e “crueldade”.
Destacando os gestores seniores – muitos dos quais se recusaram a prestar depoimento na revisão – ela disse que as mulheres tinham sido “fracassadas por um serviço que não ouviu, não aprendeu e não respondeu adequadamente quando as preocupações foram levantadas”.
Os bebés morrem devido a condições que incluem falta de oxigénio, trabalho de parto não controlado, infecções adquiridas em hospitais e cuidados pós-natais deficientes. Outros sofreram ferimentos graves e para o resto da vida.
As famílias participaram de um minuto de silêncio após a publicação de um relatório independente sobre cuidados de maternidade no NHS Trust dos Hospitais da Universidade de Nottingham (NUH).
Uma “busca trágica pelo parto normal” impediu a equipe de intervir quando algo estava errado, mesmo quando as mulheres gritavam por uma cesariana.
Ms Ockenden disse: ‘Em Nottingham, uma cultura tóxica foi autorizada a se estabelecer e a continuar.
‘O testemunho de um pequeno número de líderes poderosos, tanto familiares como funcionários, descreve como infectaram a unidade, criando um ambiente onde o bullying era normalizado, falar abertamente era perigoso e a governação era moldada pela autodefesa.’
Os painéis de revisão de incidentes foram descritos como intimidadores, dominados por homens e desdenhosos de vozes não médicas.
Ele disse que os funcionários foram embora porque “os incidentes estavam sendo varridos para debaixo do tapete”.
Ela disse que as mulheres que expressaram preocupação foram informadas de que “estavam preocupadas e imaginando isso” e as mulheres em trabalho de parto foram “rejeitadas repetidas vezes”.
A Sra. Ockenden acrescentou que algumas famílias “descobriram a verdade anos mais tarde, após instruírem advogados e algumas ainda estão à espera”.
As famílias condenaram ontem a cultura “perversa” sob a qual os patrões são “recompensados” com novos empregos no NHS.
O relatório concluiu que as mulheres foram “fracassadas por um serviço que não ouviu, não aprendeu e não respondeu adequadamente quando as preocupações foram levantadas”.
Jack Hawkins, cuja filha Harriet morreu em 2016 e que, juntamente com a sua esposa Sarah, foi fundamental na realização da revisão, disse: “Somos vítimas que se tornaram activistas. Dez anos depois, ainda nada aconteceu sobre os cuidados de Harriet no quadro regulamentar. nada Todos aqueles que trabalhavam naquela época estão trabalhando agora, a menos que se aposentem.’
Dirigindo-se ao número significativo de trabalhadores de topo que optaram por não participar na avaliação, disse que estes pareciam dar prioridade à autopreservação em detrimento da protecção da maternidade.
O secretário de Saúde, James Murray, pediu desculpas em nome do NHS.
Ele disse à Câmara dos Comuns que “nenhuma opção está fora de questão” quando foi pressionado pelos deputados para um inquérito público sobre o NUH – o que significa que os líderes poderiam ser forçados a prestar depoimento.
O fundo NHS – que administra o Queen’s Medical Center e o Nottingham City Hospital – já pagou milhões de libras em indenizações e multas.
A Sra. Ockenden falou com mais de 800 funcionários, mas sabe-se que metade dos 60 ex-executivos seniores e diretores se recusaram a responder a perguntas.
Um total de 150 médicos e parteiras estão sendo avaliados com base em reclamações sobre aptidão para exercer a profissão.
Os funcionários que trabalharam no NUH antes de 2017 disseram na revisão que os gestores de confiança eram frequentemente vistos como “invisíveis, indiferentes e indiferentes”, ignorando preocupações, intimidando as pessoas e sendo rudes e agressivos.
O presidente-executivo do NUH, Anthony May, disse que a revisão foi um “momento divisor de águas”, acrescentando: “É vital que tenhamos uma supervisão forte e independente da implementação das conclusões da revisão”.
À medida que o problema de confiança aumentava, Basra
Sean Oller, Editor de Saúde
A Ockenden Review não aponta o dedo a nenhum funcionário nomeado, mas aqui o Daily Mail identifica alguns dos principais intervenientes do trust durante os seus anos turbulentos.
Dr.Peter Homma
Foto: Peter Homma, CEO
Peter Homma foi executivo-chefe do NUH de 2006 a 2017, ingressando em abril de 2006, algumas semanas após a criação do trust. O relatório Ockenden afirma que, desde 2010, uma série de indicadores apontam para “fraquezas subjacentes” na governação, liderança e cultura organizacional. Em Novembro de 2013, uma inspecção da Comissão de Qualidade dos Cuidados identificou o NUH como de “alto risco”, citando escassez de pessoal, alertas de morte e problemas crescentes de segurança. O Dr. Homa recusou-se a comentar o relatório ontem à noite.
Dr.
Foto: Keith Girling, Diretor Médico
Keith Girling foi nomeado Diretor Médico do NUH em junho de 2017. Ele foi diretor executivo interino por cerca de um mês em agosto de 2022. O relatório Ockenden diz que a partir de 2021, a maternidade foi um item importante da agenda em quase todas as reuniões abertas do conselho, com ênfase em programas de desenvolvimento da maternidade, feedback do CQC e eventos históricos. Em outubro de 2021, na sequência de um relatório crítico do CQC, o Dr. Girling foi chamado a renunciar.
Eric Morton
Foto: Eric Morton, presidente
Eric Morton presidiu o NUH de maio de 2017 a fevereiro de 2022. Em outubro de 2021, o Sr. Morton enfrentou apelos para renunciar após o condenatório relatório do CQC. O presidente do comitê de exame de saúde do Conselho do Condado de Nottinghamshire disse que o serviço de maternidade do fundo estava em “crise” e o conselho permitiu que isso acontecesse.
Tracy Taylor
Foto: Tracey Taylor, Diretora Executiva
Tracey Taylor foi nomeada Diretora Executiva do NUH em outubro de 2017. Apesar da mudança na liderança, “as preocupações subjacentes permanecem”, afirma o relatório da Sra. Ockenden, e em 2018, o pessoal apresentou uma carta formal ao conselho expressando preocupações sobre os níveis de pessoal e segurança. O Departamento de Investigação de Segurança em Saúde levantou preocupações sobre natimortos e segurança. As inspeções CQC em 2020 e 2021, uma revisão e um inquérito ao pessoal do NHS, identificaram preocupações incluindo intimidação, racismo e governação ineficaz. O órgão de vigilância da saúde classificou os serviços de maternidade como inadequados. O relatório Ockenden afirma que os serviços de maternidade atingiram um ponto de “falha sistémica” entre 2020 e 2021. A Sra. Taylor saiu em outubro de 2021.
Jenny Leggott
Jenny Leggott liderou a fusão do Nottingham City Hospital e do Queen’s Medical Center para formar o NUH em 2006. Ele esteve lá pelo menos até 2014. A revisão de Ockenden descreve problemas culturais de longa data, atribuindo muitos deles à assimilação. Também destaca o caso de Ryan Sissons, gravemente ferido em 2007, e uma série de “sinais de alerta” que surgiram desde 2010.
Joy Payne
Joy Payne era chefe da obstetrícia do Heartlands Hospital quando o NUH a contatou para revisar a morte de Harriet Hawkins. A família de Harriet disse que recebeu um rascunho de relatório em dezembro de 2016 informando que sua morte foi “contribuída diretamente” por cinco coisas. Ao mesmo tempo, Miss Payne foi contactada pelo NUH sobre um cargo de diretora de obstetrícia, que ela aceitou. Quando o relatório final foi publicado, a sua conclusão foi alterada para dizer que a morte de Harriet “poderia ter sido evitada” se quatro coisas tivessem acontecido. A família disse que era “um encobrimento”. Sra. Payne deixou o Trust em dezembro de 2018.
