Um legista pediu reformas urgentes nas diretrizes para ataques de asma depois que um homem mestiço de 22 anos morreu após um mal-entendido durante uma chamada de emergência.
Roman Barr sucumbiu tragicamente a um ataque de asma em dezembro de 2023, horas depois de dizer aos pais que seu caso não era urgente quando eles solicitaram uma ambulância.
Um inquérito sobre a sua morte descobriu que, devido à cor escura da pele do Sr. Barr, apesar dos lábios do responsável pela chamada de emergência terem ficado azuis, ele se enganou sobre se era uma “cor moribunda”.
O termo “cor da morte” geralmente se refere a uma pessoa que fica anormalmente pálida – uma mudança frequentemente associada a doença, choque ou morte porque o fluxo sanguíneo é reduzido ou interrompido.
A palidez é um sinal físico comum de alerta de um ataque de asma, junto com descoloração, olheiras ao redor dos olhos, rosto vermelho e olhos lacrimejantes.
No entanto, devido à pele naturalmente escura do Sr. Barr, o legista de Coventry concluiu que o responsável pela chamada deveria ter questionado o Sr. Barr sobre os seus lábios e não sobre a cor da sua pele.
Ao prevenir seus futuros relatórios de morte, a legista da área Linda Lee disse: ‘A questão do NHS Pathways precisa confirmar que o paciente tinha uma ‘cor da morte’ não compreendida pelo pai (do Sr. Barr).
‘Instruções claras – como perguntar se os lábios são azuis ou cinzas – não são feitas.
Roman Barr (na foto, deixado com seu pai Darren) morreu de um ataque de asma no final de 2023
«Uma recomendação feita durante uma revisão subsequente para rever a redacção deste NHS Pathways não foi aceite pelos responsáveis pelo conteúdo do sistema.
“A disponibilidade de ambulâncias foi severamente limitada devido a atrasos significativos na transferência para o hospital, não deixando nenhuma tripulação disponível para responder.
«No balanço das probabilidades, se tivessem sido utilizadas palavras claras e se tivessem sido obtidas informações relevantes, Roman teria sido classificado na categoria 1, nas circunstâncias em que se esperava que uma ambulância chegasse em aproximadamente dez minutos.»
Barr estava trabalhando quando sofreu um ataque de asma em 14 de dezembro de 2023, antes de seu pai, Darren, levá-lo para casa.
O jovem de 22 anos tentou usar o inalador, mas seu estado não melhorou, o que levou seu pai a chamar uma ambulância.
No entanto, o Sr. Barr não foi avaliado como um caso “grave” e a família foi informada que demoraria várias horas até que uma ambulância estivesse disponível.
Ligaram três vezes para o 999, mas quando Darren avaliou os seus sintomas ao responsável pela chamada, entendeu mal o que queriam dizer com “cor fatal”.
Ela disse ao atendente da chamada que seu filho era mestiço e tinha um “tom de pele carmer”, então ele não parecia estar em estado crítico.
O Sr. Barr estava com “lábios azuis” e “gravemente doente” na época.
Com a piora do quadro, a família decidiu levá-lo ao hospital.
Durante a viagem, o Sr. Barr sofreu uma parada cardíaca e sua mãe subiu nos pés do passageiro para realizar a RCP.
O carro sofreu um acidente a caminho do hospital e o Sr. Barr não pôde ser reanimado. Ele morreu tragicamente, enquanto sua mãe também ficou “gravemente ferida” no acidente.
Na conclusão da investigação do Sr. Barr, foi declarado que ele ‘Morreu de ataque de asma’.
A conclusão continuou: “Não houve informação que indicasse a necessidade de uma resposta de ambulância de emergência e ele foi levado ao hospital pela sua família, uma vez que não havia ambulância disponível durante várias horas.
‘No balanço das probabilidades, a intervenção precoce de uma ambulância de emergência teria evitado a sua morte.’
Miss Lee disse no interrogatório que o Sr. Barr Antes de sua morte, ele usava o inalador com mais frequência do que o normal – o que poderia indicar uma piora do quadro.
Ele recomenda mudanças nas diretrizes de tratamento da asma, para melhorar a identificação de pacientes que possam estar em risco de ataques graves.
“Também ouvi evidências de que (o Sr. Barr) estava usando seu inalador azul (salbutamol) com mais frequência do que o recomendado, indicando um controle deficiente da asma, e que nem ele nem sua família estavam cientes do significado clínico desse aumento no uso”, disse a Sra. Lee.
‘Após a sua morte, o médico de família conduziu uma revisão e introduziu sistemas para melhor identificar e monitorizar os pacientes com elevado consumo de salbutamol, incluindo a manutenção de listas desses pacientes, a reserva automática de avaliações quando são solicitados mais inaladores, o contacto com farmacêuticos comunitários e a colocação de alertas nos registos dos pacientes para apoiar a avaliação atempada.
“Apesar de uma atualização de segurança do medicamento publicada em 25 de abril de 2025, lembrando os médicos dos riscos do uso de salbutamol, as evidências neste caso sugerem que a importância do uso excessivo de analgésicos pode ainda não ser totalmente reconhecida pelos pacientes ou pelos cuidados primários”.
Após o inquérito, o pai do Sr. Barr, Darren, disse: ‘Roman era minha alma gêmea. Passamos muito tempo juntos, ambos apaixonados por fitness e musculação, através dos quais ele construiu uma rede incrível de amigos e admiradores.
“Onde quer que vamos agora, obtemos a mesma resposta chocada à nossa história – ela afeta a todos. Quero ter certeza de que a vida do meu filho não será desperdiçada e que continuemos a amar os romanos para ajudar os outros.
‘Não é apenas a nossa história ou a história dos romanos, ela precisa estar sob os holofotes nacionais.’
