Um menino que morreu “em agonia” menos de dois meses após uma cirurgia realizada por um cirurgião do NHS foi agora rejeitado por ter sofrido “lesões corporais graves”, concluiu uma revisão.
Jacques Moet, de nove anos, foi operado no Hospital Addenbrooke, em Cambridge, em 28 de setembro de 2015, por Kuldeep Stohr, um consultor ortopédico especializado em crianças.
Jack, que tinha necessidades médicas complexas e mobilidade limitada, passou cerca de oito horas em uma cirurgia no quadril.
Ele morreu em 21 de novembro de 2015, com sua mãe dizendo que ele estava “em agonia” e que se sentiu “pressionado” a assinar um termo de consentimento para a cirurgia.
Um arquivo do caso de Jack foi enviado ao legista.
Foram levantadas preocupações sobre a prática da Sra. Stahr no início de 2015 e foram objeto de uma revisão clínica externa em 2016.
Mas uma investigação separada relatada no ano passado destacou como uma revisão de 2016 levantou preocupações sobre a técnica cirúrgica e o julgamento da Sra. Stohr – mas foi “mal compreendida” e as oportunidades de agir com base nas descobertas foram “perdidas”.
Isso significou que a Sra. Stohr continuou a trabalhar sem parar durante anos, e suas deficiências só foram descobertas depois que ela tirou licença médica em 2024.
Jacques Moet, de nove anos, foi operado por Kuldeep Stohr, um consultor ortopédico especializado em crianças, no Hospital Addenbrooke, em Cambridge, em 28 de setembro de 2015 – ele morreu menos de dois meses depois.
Kuldeep Stohar continua suspenso da prática e seus 700 casos estão sendo revisados
Os cuidados de Jack foram examinados como parte de uma revisão clínica externa mais ampla encomendada pelo trust para a prática da Sra. Stohr no ano passado, em meio a preocupações sobre cuidados “abaixo dos padrões esperados”.
O fundo disse em Março passado que o tratamento de “cerca de 700 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos planeados” seria revisto.
Uma carta do Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust (CUH) para a mãe de Jack, Elizabeth Moet, disse que um especialista clínico independente que revisou os cuidados de Jack “encontrou evidências de que ocorreram lesões corporais graves”.
A carta, datada de 2 de fevereiro deste ano, dizia: “Ao relatar danos graves ao NHS, o paciente, neste caso Jack, morreu e o incidente pode ter contribuído para a morte”.
Continuou que “relatámos o caso de Jack ao legista”, que entrará em contacto com a Sra. Moyt para “discutir os próximos passos”.
O especialista constatou ainda que “os cuidados prestados não corresponderam às nossas expectativas”.
A Dra. Sue Broster, diretora médica da CUH, disse em um comunicado: “Em nome do fundo, ofereço minhas desculpas sem reservas pelo fracasso no tratamento de Jack”.
A mãe de Jack, que mora em Cambridgeshire, disse que seu filho tinha epilepsia e estava praticamente confinado a uma cadeira de rodas, embora pudesse sentar-se de forma independente e no chão, sem apoio para as costas, e pudesse ficar em pé e usar uma máquina de caminhar.
Ele fazia fisioterapia regularmente, o que às vezes causava dor, mas ele lidava bem com suas muitas condições limitantes de vida e era capaz de compreender e comunicar instruções usando expressões faciais e palavras.
A Sra. Moet disse que estava preocupada com a cirurgia devido à sua condição complicada e porque é altamente suscetível a infecções.
Jack sofreu um “sangramento significativo” devido ao procedimento, que acabou deixando seu quadril direito desalinhado e seu quadril esquerdo instável e nunca curado.
A senhora deputada Moet disse: “Nunca poderei perdoar o hospital pelo que aconteceu. Mandaram meu filho para casa e ele morreu em agonia.
A mãe de Jack, Sra. Moet, disse que estava ansiosa com a cirurgia e se sentiu ‘pressionada’ a concordar
“Eu disse que não queria que ele fizesse uma cirurgia nos dois quadris ao mesmo tempo. Prefiro que ele faça uma operação de cada vez.
‘Senti-me pressionado a assinar o termo de consentimento.’
Ela disse que queria “respostas e justiça para Jack”.
A causa da morte foi registrada na época como trombose venosa profunda, epilepsia e também paralisia cerebral.
A advogada Elizabeth Maliakal da Hazell Solicitors, que representou a Sra. Moet, disse que a morte de Jack “é anterior a todas as investigações e revisões realizadas no consultório da Sra. Stohr”.
“Se tivesse sido realizada uma investigação adequada e completa na altura, poderiam ter sido tomadas medidas para resolver as suas deficiências e poderíamos não estar onde estamos hoje, com mais de 700 casos em análise”, disse ele.
Ele pediu uma investigação legal.
“Há uma ampla gama de questões urgentes de segurança dos pacientes hospitalares a serem abordadas em torno da gestão e operação de cirurgiões especializados”, disse ele.
‘Gostaríamos de uma reunião com Wes Streeting com urgência.’
Dr Broster acrescentou: “Nossos pensamentos estão com sua família e estamos fazendo tudo o que podemos para apoiá-los neste momento tão difícil.
‘Fornecemos ao legista todos os detalhes dos cuidados de Jack no trust para investigar a causa de sua morte e continuaremos a oferecer toda a sua assistência.
‘Uma revisão clínica retrospectiva externa, liderada por Andrew Kennedy KC, de pacientes atendidos por Kuldeep Stohr está em andamento e continuamos a nos concentrar em apoiar todos os pacientes e famílias afetadas.
‘Assim que todos os casos forem analisados e as pessoas afetadas consultadas, publicaremos um resumo das conclusões da revisão e continuaremos comprometidos com a implementação de melhorias em nossos serviços para garantir que casos como o de Jack não aconteçam novamente.’
A Sra. Stohr foi afastada da prática clínica em 2024 e posteriormente suspensa.
Ele continua suspenso.
Espera-se que o processo de revisão clínica seja concluído neste verão, com a publicação das descobertas e quaisquer recomendações.
