Um bebê de três semanas morreu depois que um médico escolheu o medicamento errado em um menu suspenso, ao qual foi administrada a dose errada, ouviu um inquérito.
Sidra Aliabez nasceu prematura com 13 semanas e tinha 50% de chance de sofrer um ataque cardíaco.
Mas ao dar-lhe a medicação, um médico escolheu a opção errada – que foi então administrada em cinco vezes a dose apropriada para uma criança do seu tamanho.
Para complicar o problema, o médico e a equipe de enfermagem não perceberam o erro, verificaram os resultados do sangue ou não se comunicaram adequadamente com o consultor.
Como resultado, a saúde de Sidra “deteriorou-se” e ela morreu devido a “falha nos cuidados básicos” após sepse.
Após a tragédia, um relatório de prevenção de mortes futuras foi publicado depois que um legista notou o risco de erro na seleção de um menu suspenso em seu inquérito.
Também levantou preocupações sobre as comunicações no Great Ormond Street Hospital, que ajudou a cuidar de Sidra.
Sidra nasceu em 19 de abril de 2024, por cesariana de emergência, com 27 semanas e um dia de gestação.
Sidra Aliabes morreu com apenas três semanas de idade, depois que um médico escolheu o medicamento errado em um menu suspenso, que recebeu a dose errada, ouviu um inquérito.
Ele era “muito pequeno” e precisava de ajuda para respirar e comer e foi internado na terapia intensiva neonatal.
Ela havia sofrido um episódio de sepse e tinha 50% de chance de desenvolver a síndrome do QT longo – algo com o qual suas duas irmãs mais velhas foram diagnosticadas.
A síndrome do QT longo é um distúrbio genético de sinalização cardíaca em que o músculo cardíaco demora muito para recarregar entre os batimentos.
No caso de Sidra, o risco foi reconhecido antes do nascimento, mas nenhum plano foi feito porque os especialistas do Great Ormond Street Hospital não se comunicaram adequadamente com o Chelsea e o Westminster Hospital, onde ela nasceu.
Em 8 de maio, ele recebeu por engano fosfato ácido de sódio em vez de cloreto de sódio – porque o médico selecionou o medicamento errado em um menu suspenso.
Foi prescrito cinco vezes a dose recomendada e causou diretamente hipocalcemia – deficiência grave de cálcio – e bradicardia – um problema cardíaco.
Após a quarta dose o fosfato caiu, mas o erro ainda não foi comunicado ao consultor.
A hipocalcemia foi evidente, mas não reconhecida pelos médicos por mais de 16 horas.
O relatório Future of Death descobriu que havia “preocupações” sobre como os médicos do Great Ormond Street Hospital se comunicavam com as equipes do Chelsea e do Westminster Hospital
Isso levou a uma deterioração constante de sua condição e ele morreu em 10 de maio de 2024 no Hospital Chelsea e Westminster.
Um inquérito sobre a morte de Sidra, realizado no centro-oeste de Londres, concluiu que a morte foi um “acidente negligente”.
A causa da morte foi confirmada como hipocalcemia iatrogênica e complicações de síndrome do QT longo e prematuridade, estenose de artéria pulmonar com hipertrofia de ventrículo direito e restrição de crescimento intrauterino.
Um relatório de Prevenção de Mortes Futuras foi publicado pela legista Fiona Wilcox – legista sênior do Inner West London.
A Sra. Wilcox disse: “A falha na prescrição correta de medicamentos foi uma falha nos cuidados primários e foi agravada pela falha no reconhecimento da hipocalcemia e pela prescrição incorreta em vários turnos e disciplinas clínicas.
‘Dal também deveria ter sido avisada sobre a possibilidade de parto prematuro, já que suas duas irmãs nasceram prematuramente.
‘O tribunal aceitou a evidência de que o tratamento com betabloqueadores não poderia proteger contra a subsequente bradicardia induzida por hipocalcemia que causou a morte de Sidra.
Na manhã de 9 de maio de 2024, sua bradicardia estava piorando e o intervalo QT longo era claramente evidente em seu monitor cardíaco.
Foram solicitados acesso intravenoso e exame de sangue eletrolítico, pois distúrbios eletrolíticos podem causar ou agravar arritmias, e foi solicitado aconselhamento especializado à RBH. Mas, mais uma vez, a hipocalcemia e os erros de prescrição foram esquecidos.
‘Cedra deteriorou-se e morreu devido a erros de prescrição, tanto medicamentos errados como overdoses.
“O tribunal concluiu que o efeito da overdose de fosfato sobre o cálcio era algo de que o médico prescritor deveria ter conhecimento e informado o consultor.
‘Assim, perdem-se múltiplas oportunidades para reconhecer atempadamente erros prescritos e overdoses e os seus efeitos que poderiam ter melhorado o resultado de Sidra e evitado a sua morte em tempo real.
“O médico prescritor descreveu no tribunal que escolheu o medicamento errado em um menu suspenso.
“Ainda há uma série de preocupações pendentes, incluindo que as comunicações da equipe de cardiologia pediátrica de plantão do GOSH (Great Ormond Street Hospital) não são como deveriam ser entre eles e as equipes do hospital que os contatam para obter aconselhamento.
“Além disso, a prescrição de menus suspensos tem maior probabilidade de levar a erros na seleção de medicamentos para medicamentos com o mesmo nome”.
O Daily Mail entrou em contato com o Great Ormond Street Hospital e o Chelsea and Westminster Hospital para comentar.
