Uma mãe que morreu tragicamente junto com seu bebê recém-nascido quando optou por dar à luz em casa foram vítimas de negligência por parte dos serviços de maternidade, decidiu hoje um legista.
Jennifer Cahill – descrita pela família como uma mãe “incrível e atenciosa” – Agnes optou por fazer o parto de Lily em casa depois de se sentir “sem apoio” no hospital quando seu filho nasceu, há três anos.
Ela sofreu de hemorragia pós-parto após o primeiro parto – uma condição potencialmente fatal que envolve sangramento intenso.
Mas seu marido, Rob, disse na audiência que ninguém lhes explicou completamente os riscos.
A mãe de uma delas, descrita como uma “mulher instruída e altamente qualificada”, realizou extensas pesquisas e acreditava que o risco de sangramento era menor durante os partos domiciliares.
Mas o parto infelizmente se transformou em ‘caos’ enquanto a mulher de 34 anos lutava para dar à luz sua filha em junho do ano passado, ouviu o inquérito de duas semanas.
Hoje, um legista concluiu que o plano de parto da Sra. Cahill – no qual ela não especificava nenhuma medicação e uma intervenção externa mínima – era “inteiramente razoável”.
Em vez disso, Joanne Kearsley disse que o facto de não ter marcado uma consulta com uma parteira sénior para discutir os riscos do parto em casa significou que lhe foi roubada a oportunidade de tomar uma “decisão informada” sobre se deveria ou não prosseguir.
Jennifer Cahill deu à luz a bebê Agnes Lily em casa em junho do ano passado, na presença de seu marido Rob e duas parteiras (foto com o filho).
Jennifer Cahill, 34, e sua filha recém-nascida, Agnes Lilly, morreram em junho de 2024, depois que ela decidiu fazer o parto em casa, depois de se sentir ‘sem apoio’ quando seu filho nasceu no hospital, três anos antes.
Em cenas profundamente comoventes, parentes choraram quando sua viúva Rob leu corajosamente uma declaração dizendo que a família ficou “devastada” ao saber que havia sido decepcionada de tantas maneiras.
“Em última análise, o cuidado negligente do Manchester Foundation Trust contribuiu para a morte de Jane e Agnes”, disse ele.
‘Jane era uma pessoa verdadeiramente maravilhosa e temos certeza de que Agnes teria sido tão excepcional quanto sua mãe. Eles são amados e sentem muita falta.
Ao apresentar a sua conclusão anteriormente, o legista disse: “Na minha opinião, este foi um erro catastrófico e uma falha grave na prestação de primeiros socorros”.
Ele concluiu que houve uma “falha grave” nos seus cuidados quando a Sra. Cahill e Agnes estavam em trabalho de parto, dizendo que era provável que ambos tivessem sobrevivido se tivessem sido transferidos para o hospital.
A Sra. Cahill, gestora de exportações internacionais, deixou claro que queria um parto natural para o bebé, sem medicamentos e com intervenção externa mínima.
Mas à medida que as suas contracções se intensificaram e ela ficou “exausta” no meio da cena “caótica”, enquanto ela e a sua filha recém-nascida foram levadas às pressas para o hospital, nenhuma delas pôde ser salva.
As parteiras que atenderam a casa do casal em Prestwich, Grande Manchester, descreveram o que descreveram como um plano de parto “intenso”. Mencionou que ela não queria medicação para ajudá-la durante o trabalho de parto.
Além disso, ele queria que os exames físicos fossem reduzidos ao mínimo, que os partos ocorressem em salas iluminadas apenas por velas e que as parteiras mantivessem a voz baixa.
Jennifer queria que o trabalho de parto ocorresse numa sala iluminada apenas por velas e que as parteiras mantivessem a voz baixa.
Em evidências angustiantes, eles contaram aos ouvintes a cena “caótica” ao perceberem que a mãe e o bebê estavam em apuros ao entrarem nos estágios finais do trabalho de parto.
“Ela estava se culpando porque isso não estava acontecendo”, disse uma delas, Julie Turner – que não conseguiu trabalhar desde a dupla tragédia – durante o inquérito em Rochdale.
‘Ele estava lutando e gritou: ‘Eu realmente quero fazer isso. Eu sou um lutador! Por que meu corpo não deixa?’
O inquérito também ouviu a polícia investigar um grupo online que apoiava partos domiciliares depois que se descobriu que a Sra. Cahill era membro.
O grupo de apoio ao parto domiciliar no Reino Unido, dirigido pela ‘doula experiente’ Samantha Gadsden, fechou após ser ligado a uma dupla tragédia.
Mas nenhuma ação adicional foi tomada contra o polêmico site porque ele não oferecia nenhum conselho médico às gestantes.
O NHS Foundation Trust da Universidade de Manchester admitiu que a Sra. Cahill deveria ter sido encaminhada a uma parteira sênior para discutir os riscos após decidir ter um parto em casa.
Tribunal ouviu como’Uma linguagem mais amável ou mais positiva que o pessoal médico é encorajado a utilizar nas maternidades – evitando, por exemplo, a menção explícita ao risco de morte – pode, na verdade, impedir as mulheres de compreenderem plenamente os riscos potenciais do parto em casa.
Foi dito que ela acabou optando pelo parto domiciliar porque se sentiu tranquilizada pela perspectiva de ter duas parteiras dedicadas aos seus cuidados e isso acontecer “no conforto da sua própria casa”.
Em vez disso, nas primeiras horas de 3 de junho do ano passado Uma cena de caos se seguiu quando Agnes Lilly nasceu coberta de mecônio com um cordão enrolado no pescoço.
Ele foi levado às pressas para o Hospital Geral de North Manchester, mas morreu de hipóxia três dias depois.
O senhor Cahill teve que chamar uma ambulância de madrugada e levar a filha recém-nascida ao hospital.
Jennifer Cahill sofreu hemorragia pós-parto após o primeiro parto – uma condição potencialmente fatal que envolve sangramento intenso.
A Sra. Cahill sofreu novamente de hemorragia pós-parto, perdendo duas vezes quantidades significativas de sangue, estimadas em cerca de dois litros.
Ele foi levado ao mesmo hospital com choque hemorrágico, mas sofreu parada cardíaca e foi declarado morto logo após a internação devido a falência de múltiplos órgãos.
O interrogatório disse O número crescente de mães que solicitam partos fora do hospital deixou as parteiras ansiosas por serem chamadas.
A parteira Miss Turner disse na audiência: ‘Havia desconforto no escritório sobre partos de alto risco. As parteiras ficam nervosas por estarem de plantão.
“Parece que estamos recebendo mais mulheres com planos complexos.
“Os partos domiciliares para mulheres de alto risco costumavam ser incomuns, mas houve um aumento significativo nos últimos anos.
“Os trabalhadores ficaram com medo. É uma das razões pelas quais nós dois saímos agora para que possamos apoiar um ao outro.
A parteira contou como a Sra. Cahill recusou um teste de estreptococo B e inicialmente recusou um exame vaginal.
A postagem comovente na mídia social mostra Jennifer pedindo conselhos sobre sua segunda gravidez
Depois de dar à luz em sua casa em Prestwich, a bebê Agnes foi levada para o North Manchester General Hospital, onde ela e sua mãe, Jennifer, 34, morreram tragicamente.
Ele disse que às 4 da manhã a Sra. Cahill teve o que parecia ser um trabalho de parto normal, embora tenha sido descoberto que as garrafas e os tubos não forneciam gás e ar e eles tiveram que comprar novas garrafas.
Miss Turner disse que era difícil testar o equipamento de antemão porque ele estava em uma bolsa estéril.
Mas ela admitiu que a manutenção de registros era falha, com a maioria dos dados faltando durante os estágios finais do trabalho de parto e anotações escritas em absorventes para incontinência.
A pressão arterial da Sra. Cahill estava alta na última gravação, o que significa que ela deveria ter sido examinada novamente em meia hora – possivelmente indicando sofrimento para a mãe e o bebê.
Na sua conclusão de hoje, a Sra. Kearsley condenou o fracasso das parteiras em trabalhar com a Sra. Cahill no desenvolvimento de um plano para um parto em casa.
“Na minha opinião, este foi um erro catastrófico e uma falha grave na prestação de primeiros socorros”, disse ele.
Ele também destacou uma série de oportunidades perdidas durante os cuidados pré-natais da Sra. Cahill, incluindo a falha em encaminhá-la de volta a um obstetra quando ela apresentava níveis elevados de proteínas na urina um mês antes do nascimento de Agnes.
Esta foi uma oportunidade para explicar os riscos de um parto em casa e sugerir que ela considerasse a indução do parto.
Em vez disso, durante a gravidez, enquanto o casal ponderava se deveria optar pelo parto em casa, os riscos potenciais “não foram totalmente explorados”, disse o legista.
Crucialmente, o legista disse que o plano de parto da Sra. Cahill – descrito como “intenso” pelas parteiras que assistiram ao seu trabalho de parto – era “inteiramente razoável” e não era culpado pelo seu fracasso naquela manhã trágica.
Os problemas, incluindo a má monitorização da pressão arterial da Sra. Cahill e da frequência cardíaca de Agnes e a incapacidade de reconhecer sinais de sofrimento fetal, foram “uma completa falha na prestação de primeiros socorros”, disse ele.
Em vez disso, deveriam ter percebido que a mãe e o bebé estavam em risco quando a cabeça de Agnes se tornou visível e discutido com o casal se a Sra. Cahill deveria ser transferida para o hospital.
Descreveu a Sra. Cahill como uma mulher “educada” que era “mais do que capaz de se informar e de fazer a sua própria investigação”.
Parentes soluçavam e se abraçavam no tribunal lotado enquanto o legista passava mais de uma hora entregando suas descobertas.
Descrevendo seus conselhos médicos durante a gravidez, a Sra. Kearsley disse que estava “satisfeita” com a Sra. Cahill com a impressão de que ela corria baixo risco.
O legista disse que as mães ficariam “surpresas” ao saber que as parteiras comunitárias realizam em média apenas dois partos domiciliares por ano.
Isso dificultou a manutenção de habilidades como inserção de cânulas, sutura e reanimação de recém-nascidos.
Ao mesmo tempo, as parteiras tinham “preocupações muito reais” de que, com o número crescente de partos domiciliares, lhes foi dito que se envolvessem nas suas gravidezes, o potencial para complicações.
Posteriormente, Claire Horton, advogada de negligência médica no Fieldfisher Manchester, que representou a família, disse: “As directrizes nacionais destacam a importância de permitir que as mulheres escolham como querem dar à luz, mas cada hospital tem a responsabilidade fundamental de fornecer às mulheres todas as informações relevantes para a sua própria saúde e serviços disponíveis para que possam fazer a escolha certa e segura.
‘O inquérito descobriu que Jane não recebeu as informações de que precisava para que pudesse fazer a escolha mais segura.
‘Tendo ouvido evidências para a família de que Jane foi transferida para o hospital antes de entrar em trabalho de parto e dar à luz no hospital, tanto ela quanto Agnes poderiam ter sobrevivido.
‘O hospital Trust disse que, como resultado desta tragédia, reformulou o seu serviço de parto domiciliar. Mas a necessidade primordial é fornecer a formação necessária ao pessoal médico e garantir que seja eficaz.’
Manchester NHS Foundation Trust foi contatado para comentar.
Um inquérito no Tribunal de Justiça de Rochdale ouviu críticas aos cuidados pré-natais da Sra. Cahill, incluindo o facto de não terem influenciado totalmente o risco de partos domiciliares.
As parteiras comunitárias também foram criticadas, com muitas delas a sentirem-se mal treinadas para lidar com partos “fora do local” – uma vez que o NHS se refere a casos em que os médicos aconselharam partos hospitalares.
Muitas vezes são chamadas para emergências de parto domiciliar quando já trabalharam um turno completo.
O inquérito já apurou que as mulheres estão adiando os partos hospitalares pelo que lêem na internet e ouvem de outras mães.
Mas afirmou que não havia informação suficiente para decidir se as mulheres com gravidez de alto risco ainda poderiam dar à luz em casa com segurança.
Esme Polsch, chefe de obstetrícia do NHS Foundation Trust da Universidade de Manchester, disse que desde Abril deste ano só o seu hospital realizou 74 partos em casa, dos quais 34 foram descritos como “fora de serviço”.
De qualquer forma, 29 das mães prosseguiram com o parto em casa, mas mais de metade – 15 – tiveram de ser levadas ao hospital como emergência obstétrica.
Ela concordou com a legista Joan Kearsley que as mães ainda não têm forma de avaliar adequadamente os riscos dos partos em casa e nem sequer são capazes de saber quão experientes são as suas parteiras.
