O NHS “não está a funcionar” para mulheres e crianças, pois comete indesculpavelmente os mesmos erros de maternidade, alertou um inquérito ordenado pelo governo.
As famílias enfrentam uma “loteria de códigos postais” de cuidados, onde os hospitais não conseguiram aprender com inúmeras avaliações que muitos reduziram tragicamente a gravidez e o tempo de parto.
Esta inércia institucional, combinada com uma relutância generalizada em admitir irregularidades, traumatiza as vítimas e “o ciclo deve ser interrompido”, afirma um relatório da Baronesa Amos.
A sua equipa reuniu-se com mais de 400 familiares e ouviu mais de 8.000 pessoas, incluindo funcionários do NHS, através de um apelo público à apresentação de provas, que termina no próximo mês.
Um relatório intercalar publicado hoje como parte do Inquérito Nacional sobre Maternidade e Recém-Nascidos da Peer destaca questões-chave profundas nos serviços de maternidade, incluindo a “falta de compaixão e empatia” e a desigualdade generalizada.
Acrescenta: “O sistema não está a funcionar para mulheres, crianças e famílias ou trabalhadores.
Repetidas vezes, as famílias envolvidas na investigação dizem que o fazem porque não querem que o mesmo aconteça com outra família.
‘E ainda assim eles vêem o mesmo fracasso repetido.
A Baronesa Valerie Amos preside o National Maternity and Newborn Inquiry, que publicou um relatório provisório.
‘É uma fonte de angústia contínua para as famílias e de grande frustração para o pessoal que as áreas identificadas como exigindo ação em revisões e investigações anteriores não parecem ter sido abordadas ou apenas parcialmente abordadas.’
As recomendações finais da Baronesa Amos ao NHS England serão publicadas na primavera e seguir-se-ão a uma série de escândalos de maternidade de grande repercussão, onde mulheres e bebés morreram desnecessariamente ou sofreram danos ao longo da vida como resultado de cuidados inadequados.
No seu relatório intercalar, a Baronesa Amos disse que seis factores pressionam o sistema de maternidade, incluindo escassez de pessoal, problemas de capacidade, cultura e liderança, racismo e discriminação, falta de responsabilização quando as coisas correm mal e as más condições dos hospitais e edifícios do NHS.
Ela disse: ‘Temos visto serviços de maternidade e neonatais tentarem responder a circunstâncias difíceis e lidar com pressões competitivas, mas muitas vezes não conseguiram fornecer os cuidados seguros que as mulheres, famílias e crianças esperam e merecem, por vezes com consequências devastadoras.’
Os investigadores ouviram repetidamente das mulheres e das famílias que havia falta de transparência, comunicação clara e aprendizagem quando as coisas iam mal.
O relatório dizia: ‘Ouvimos de muitas famílias que houve um ‘encobrimento’ e um comportamento defensivo por parte dos trustes do NHS, a resistência que enfrentaram por parte dos trustes ao solicitarem as suas notas e exemplos de notas médicas que foram redigidas ou redigidas.’
Eles também “ouviram evidências de muitas famílias onde havia incerteza sobre se o seu bebé tinha sobrevivido”.
“Esta ambiguidade criou angústia e traumas duradouros para as famílias, que lutavam para lidar com o facto de não terem recebido nenhuma explicação clara para a morte do seu filho, uma vez que o seu filho foi presumido morto”, acrescentou.
Os investigadores ouviram repetidamente das mulheres e das famílias que havia falta de transparência, comunicação clara e aprendizagem quando as coisas iam mal.
Uma mulher foi informada de que estava “gorda demais para ter um bebê” quando procurou ajuda após múltiplas perdas na gravidez, outra contou como a equipe repetidamente chamava seu bebê morto pelo nome errado e um conselheiro “latiu” para uma terceira: “Bem, por que você não veio antes? Você é estúpido? Quando ela demorou a ir ao hospital quando a bolsa estourou.
Entretanto, existem edifícios com telhados gotejantes e instalações inadequadas, onde os pacientes descrevem como foram levados através de salas de parto com bebés mortos, ouvindo outras mães dar à luz.
O relatório observou: “Numa visita, disseram-nos que quando era necessário um parto vaginal por máquina na sala de parto, a porta tinha de ser deixada aberta para permitir espaço suficiente – foi colocada uma tela fora da sala para proteger a privacidade da família.
“É impensável que alguém opte por dar à luz desta forma. Temos de nos perguntar como é que isto pode ser considerado aceitável em 2026?’
As pressões sobre a capacidade significam que as consultas pré-natais muitas vezes não são suficientemente longas para discutir de forma significativa a gravidez de uma mulher, especialmente para mulheres com necessidades de saúde complexas.
O relatório afirma que poderá haver atrasos no “fornecimento de uma avaliação clínica precoce, particularmente na tomada de decisões sobre cuidados e tratamento”.
Noutros locais, identificou uma atitude tóxica entre alguns funcionários que se recusaram a seguir ordens – e problemas de TI, incluindo registos de pacientes incompletos, com informações e notas dos pacientes frequentemente armazenadas em vários sistemas, criando um risco de segurança.
Richard Kaiser, advogado especializado em negligência médica da Irwin Mitchell – que representa centenas de famílias afectadas pelo fracasso dos cuidados de maternidade, disse: “Ao longo das últimas duas décadas, temos visto uma série de investigações e relatórios de alto perfil – que se estendem desde Morecambe Bay, Shrewsbury e Telford – muitas das recomendações implementadas”.
“Os serviços de maternidade do país encontram-se agora num ponto de viragem em termos de saber se as mesmas questões continuam a ser destacadas ou se são realmente tomadas medidas decisivas para melhorar os cuidados prestados às famílias no futuro”.
O secretário da Saúde, Wes Streeting, agradeceu às famílias que partilharam as suas “histórias dolorosas” com a revisão e disse que iria lançar um grupo de trabalho sobre maternidade e recém-nascidos para implementar as recomendações da Baronesa Amos quando ela as publicasse.
Ele acrescentou: O relatório da ‘Baronesa Amos’ destaca falhas sistémicas, sustentadas e repetidas nos cuidados maternos e neonatais em todo o país, deixando muitas mães, bebés e famílias vítimas de tragédias evitáveis do NHS.’
