Uma mulher que morreu ao dar à luz a sua filha natimorta recebeu oito vezes a dose recomendada de um medicamento indutor do parto – o que, segundo os especialistas, pode ter contribuído para a sua morte.
Jackie Hunter, de Foulis, perto de Perth, Escócia, recebeu a notícia devastadora em maio de 2020 de que sua filha Olivia havia morrido no útero poucos dias antes da data prevista para o parto e que seria medicada para o trabalho de parto no dia seguinte.
O que a mulher de 39 anos não foi informada foi que a equipe do Dundee’s Ninewells Hospital lhe deu oito vezes a dose recomendada de misoprostol que ela precisava para dar à luz.
Ela suportou um trabalho de parto doloroso e prolongado, com fortes contrações, antes de desmaiar nos braços do marido, antes de sofrer uma parada cardíaca.
Os médicos agiram rapidamente para entregar Olivia por cesariana para dar à Sra. Hunter a melhor chance de sobrevivência. Ela morreu em poucas horas. Seu marido, Laurie-Mark Quatt, perdeu a filha e a esposa em 24 horas.
Um inquérito sobre acidente fatal – o equivalente na Escócia ao inquérito de um legista – determinou que ela morreu de embolia de líquido amniótico (AFE), uma reação alérgica aguda ao líquido amniótico na corrente sanguínea.
Mas Coyette acredita que uma overdose de misoprostol – 400 microgramas (mcg) contra os 50 mcg recomendados – desempenhou um papel.
O misoprostol aumenta o risco de AFE porque o medicamento pode causar contrações graves que podem forçar o líquido amniótico a entrar na corrente sanguínea da mãe. Nem o Sr. Coyette nem a sua esposa foram informados sobre o defeito, apesar dos médicos estarem cientes disso.
Retratado em Baby at Home, de Jackie Hunter – Gross foi escolhido para Olivia antes da tragédia acontecer. Ela morreu ao dar à luz Olivia, natimorta
Jackie (foto fazendo o berço do bebê em casa) recebeu oito vezes a dose recomendada de medicamentos usados para o parto. A droga tem uma ligação conhecida com o risco de embolia por líquido amniótico
O marido de Jackie, Laurie-Mark Quatt, acredita que a overdose desempenhou um papel em sua morte, que diminuiu
Embora ele não tenha todas as respostas sobre como sua esposa morreu, ele acredita que pode Havia uma chance de lutar se lhe dissessem que ele recebia muito.
“Não houve menção à droga nas anotações médicas de Jackie até que ela foi declarada morta e faleceu”, disse ele. Lançamento da BBC.
‘Sem ir até Jackie, o paciente deles, e dizer ‘nós erramos’… haveria uma chance de remover aquela droga.
‘Pode não ter mudado os acontecimentos que aconteceram, mas pode ter mudado e foi uma decisão que deveria ter sido dada a Jackie.’
Uma revisão de 2020 conduzida pelo NHS Tayside, o conselho de saúde responsável pelo Hospital Ninewells, reconheceu que “a dosagem incorreta deve ser considerada um fator importante que contribui para a AFE (de Jacqui) e subsequente morte.
Um inquérito subsequente sobre acidente fatal ouviu um obstetra consultor, Dr. Philip Owen, que disse que era “possível, mas não provável” que uma overdose tenha contribuído para sua morte.
A xerife Jillian Martin-Brown, em última análise, não se pronunciou sobre se ela teve uma overdose ou não contou à Sra. Hunter sobre a overdose, que o Sr. Coyette declarou uma ‘cal’.
Numa declaração ao Daily Mail, o NHS Tayside disse reconhecer que as mortes de Hunter e Olivia foram “devastadoras” e que lamentava profundamente a sua perda.
Um porta-voz do conselho de saúde acrescentou: “O NHS Tayside realizou uma série de investigações internas e envolveu-se em revisões externas após a morte para garantir que a organização aproveitasse todas as oportunidades de aprendizagem para melhoria.
‘Todas as recomendações identificadas na revisão foram totalmente aceites e, como resultado, os nossos sistemas e processos foram reforçados sempre que necessário e foram feitas melhorias na forma como prestamos cuidados.’
A tragédia pôs em evidência o que os especialistas dizem ser um problema crescente com os cuidados de maternidade na Escócia, onde dois aumentos significativos nas mortes entre bebés recém-nascidos em 2021/22 levaram a uma revisão nacional.
Foi “provável, ou não provável” que uma overdose tenha desempenhado um papel na morte da Sra. Hunter, descobriu um inquérito de acidente fatal
O procedimento fatal foi realizado no Hospital Ninewells de Dundee (foto), que é objeto da primeira inspeção de serviço de maternidade dedicado da Escócia.
A Healthcare Improvement Scotland descobriu que os conselhos de saúde estavam a rever diferentes padrões após as mortes neonatais, o que significa que estavam a ser perdidas oportunidades de aprendizagem.
As suas conclusões levaram a uma revisão encomendada pelo governo sobre as mortes neonatais, que terminou no ano passado, e ao lançamento de inspecções independentes às maternidades escocesas.
Em Ninewells, onde a Sra. Hunter morreu, os inspetores da Health Care Improvement Scotland (HIS) emitiram 20 requisitos para melhorias depois de fazerem descobertas preocupantes em maio do ano passado.
Eles descobriram que as maternidades tinham falta de pessoal, os funcionários não sabiam onde conseguir remédios de emergência, as gestantes esperavam até 72 horas para dar à luz e os monitores de batimentos cardíacos fetais não tinham cabos vitais.
O NHS Tayside disse sobre a sua inspeção: ‘O foco da inspeção foi diferente da revisão após a morte da Sra. Hunter e Olivia.
‘O relatório HIS identificou áreas para aprendizagem e melhoria e também destacou onde as nossas equipas estão a prestar cuidados sensíveis, ágeis e de alta qualidade.
‘O NHS Tayside está empenhado em fornecer serviços seguros, compassivos e de alta qualidade às mulheres e famílias sob nossos cuidados.
‘Estamos comprometidos com o aprendizado e o aprimoramento contínuos para que possamos oferecer o melhor suporte possível a todas as famílias que atendemos.’
Especialistas disseram à BBC que acreditam que os conselhos de saúde não estão a aprender com as mortes infantis, apesar das análises significativas de eventos adversos (SAERs) lançadas após mortes inesperadas ou evitáveis.
A Dra. Helen McTeer levanta preocupações sobre se as revisões estão levando a alguma mudança real nos serviços de saúde após mortes de recém-nascidos
Os pais Julie e Angus perderam o filho Mason Scott McLean com apenas três dias de idade
Julie e Angus se preocupam se os conselhos de saúde aprenderão lições com as avaliações para evitar mais mortes
Os pais Julie e o filho de Angus, Mason Scott McLean, morreram após contrair sepse com apenas três dias de idade.
Ele desenvolveu hipotermia, mas depois de ser levado ao Royal Hospital for Children em Glasgow, nenhum equipamento foi encontrado para reaquecê-lo.
O senhor e a senhora McLean disseram que os funcionários não perceberam a gravidade de sua condição antes de ele falecer. Nenhum teste foi feito para confirmar sua condição.
‘Você pensa, os erros acontecerão novamente?’ Julie perguntou.
Apenas 143 SAERs foram realizados na Escócia desde 2020 – enquanto 613 avaliações equivalentes foram realizadas apenas na Inglaterra entre abril de 2024 e março de 2025.
A Dra. Helen McTeer, que escreveu uma revisão sobre mortes neonatais publicada no ano passado, disse: “É muito preocupante que revisão após revisão diga essencialmente a mesma coisa. Diz que geralmente deixamos de ouvir os pacientes.
O Governo escocês afirma ter feito “progressos significativos” na redução da mortalidade infantil e está empenhado em aprender com as mortes inesperadas.
A Ministra da Saúde Pública, Jenny Minto, disse à BBC: “Estamos empenhados em aprender em todas as áreas para melhorar os cuidados, reforçar a segurança e apoiar as mulheres e as suas famílias”.
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