A mãe de uma menina de cinco anos que morreu horas depois de ser mandada do hospital para casa criticou a declaração de “copiar e colar” do governo após a tragédia.
Em 27 de dezembro de 2023, a família de Leela Marsland foi informada pelos médicos do Tameside General Hospital que ela tinha amigdalite, horas depois de morrer de meningite.
Em Junho deste ano, um legista escreveu ao secretário de saúde Wes Streeting para divulgar relatórios sobre a prevenção de mortes futuras – que são enviados às autoridades relevantes para tentar evitar mais mortes devido a problemas descobertos durante as investigações.
O legista Chris Morris disse ao Sr. Streeting que estava “preocupado” com a forma como a complexa “mistura de diferentes sistemas analógicos e digitais” utilizada no Tameside General poderia correr o risco de “informação clínica vital” ser “perdida”.
Suas apreensões sobre a falta de informações médicas incluem que “parece não existir nenhum registro médico do exame de Leela, realizado por um registrador local em pediatria, que resultou em sua alta hospitalar”.
O Sr. Morris também expressou séria preocupação com o resto dos hospitais do país, que “continuam a armazenar e partilhar dados de forma fragmentada e desarticulada”.
Isso, ele temia, poderia levar às mesmas consequências terríveis.
A Ministra de Estado da Atenção Secundária, Karin Smith, responsável pelos dados e tecnologia do NHS, respondeu ao legista no mês passado.
Leela Marsland (foto) foi descrita como uma criança ‘incrível’ e ‘adorável’ com uma ‘alma gentil’
Após a morte de Leela, sua mãe Rachel (foto no centro) e Darren Marsland, 42, criaram uma instituição de caridade chamada ‘Leila’s Light’
Mas a mãe de Leela, Rachel Mincherton, disse que ficou chocada com a resposta.
A senhora deputada Mincherton afirmou: «Estou muito perturbada com a resposta Notícias da noite de Manchester.
“No inquérito, o legista levantou preocupações sobre o que aconteceu quando acolhi Leela.
‘Fomos atendidos no pronto-socorro e essas anotações foram registradas em um sistema eletrônico. Fomos então ao pronto-socorro pediátrico, onde as anotações foram todas registradas em papel.
‘Então a folha de transferência médica que listava que a enfermeira avançada temia meningite nunca foi entregue ao médico, o médico nunca a viu.
“O que ele escreveu não tem nada a ver com o Hospital Tameside. Ele fala sobre o que aconteceu desde 2022 (nacionalmente) e quanto dinheiro eles injetaram no sistema.
‘O ministro disse que o governo iria trabalhar com fundos secundários (hospitalares) e com o NHS England para analisar áreas que poderiam ser melhoradas, mas não entrou em detalhes sobre o que estava sendo feito lá.’
A Sra. Mincherton acrescentou: “Ele menciona mortes maternas, que é um tema bastante quente neste momento com todos os escândalos de maternidade, mas nada sobre cuidados infantis.
A família de Leela condena a resposta de ‘copiar e colar’ do Ministro do Trabalho à sua trágica morte
‘Como vai evitar que algo aconteça? Esse é o objetivo de evitar futuros relatos de mortes.
‘Ele parece ter copiado e colado alguma coisa.’
A curta carta menciona a inspeção de vigilância sanitária do Tameside General, dizendo que recentemente recebeu uma classificação de “bom”.
Mas o ministro não disse o que aconteceu de errado no hospital sob a supervisão de Leela, ou como esses problemas foram resolvidos.
A resposta prossegue abordando “informações armazenadas e partilhadas entre profissionais de forma fragmentada e desarticulada”, “registadas numa mistura de sistemas analógicos e digitais activos em diferentes partes do trust”.
O ministro disse: “Concordo que garantir que os profissionais de saúde e de cuidados tenham acesso a uma única fonte de informação digital sobre os pacientes que tratam e cuidam é crucial para prestar os melhores cuidados”.
O ministro disse que, desde 2022, foram investidos £1,9 mil milhões na transformação digital do sistema de saúde e de cuidados, incluindo a ‘implementação de registos electrónicos de pacientes (EPRs) para fundos do NHS que não os possuem, e o apoio aos que existem para substituir, ampliar ou optimizar’.
Os prontuários eletrônicos do paciente têm como objetivo digitalizar todas as anotações médicas, para que qualquer equipe que cuida do paciente possa acessá-las.
A carta acrescentava: ‘Atualmente, 93 por cento dos trustes secundários (hospitalares) têm um EPR, esperamos que 96 por cento dos trustes tenham um EPR até março de 2026, com o resto a seguir.’
Rachel disse temer que pudessem surgir erros com diferentes fundos usando diferentes sistemas digitais e que os registros eletrônicos poderiam não ser facilmente transferíveis se um paciente como Leela tivesse que ser transferido para um hospital diferente para tratamento.
O ministro disse que isso seria mitigado por um novo sistema único de registro de pacientes para cada paciente, que todos os trustes poderiam usar, que seria implementado dentro de três anos.
À noite, a mãe de Leela – uma enfermeira distrital que trabalhava para Tameside e Glossop Integrated Care NHS Foundation Trust – sabia que o problema era sério o suficiente para levar sua filha ao pronto-socorro do fundo no Tameside Hospital.
O jovem apresentava dor de cabeça, dor de garganta, frequência cardíaca elevada, dor no pescoço e limitação dos movimentos do pescoço, vômitos, letargia e incapacidade de urinar.
Leela foi transferida do pronto-socorro adulto para o pronto-socorro pediátrico. Madre Rachel perguntou à equipe do hospital se era meningite.
Muitas enfermeiras estavam preocupadas que esta fosse uma possível causa da doença de Lila, mas, após exame e revisão por um registrador pediátrico experiente, decidiram que ela provavelmente sofria de amigdalite.
A criança de cinco anos recebeu alta do Hospital Tameside às 2h do dia 28 de dezembro com antibióticos e spray para a garganta. Cerca de oito horas depois, ele foi encontrado inconsciente na cama por sua mãe.
Ele está confuso porque o caso de Leela não recebeu resposta do secretário de saúde.
‘Eu esperava uma resposta de Wes Streeting quando ela foi enviada ao Secretário de Saúde. Ele enviou para o ministro dos dados, o que não entendo muito bem”, disse ele.
Um porta-voz do Departamento de Saúde e Assistência Social respondeu, dizendo: “Nossas mais profundas condolências vão para a família de Leela após sua perda devastadora.
«Este governo está determinado a garantir que os erros do passado não se repitam.
«Através do nosso plano de saúde de 10 anos, estamos a investir 2 mil milhões de libras em tecnologia para passar o NHS do analógico para o digital e para reforçar a segurança dos pacientes, nomeadamente através da implementação de registos eletrónicos dos pacientes para garantir que a informação pode ser transferida sem problemas entre as equipas de saúde.»
Na sequência de um inquérito no início de Junho, que examinou os cuidados e tratamento da menina Hyde no Tameside General Hospital, um júri concluiu que a sua morte era evitável e “negligência contributiva”.
“Se Leela tivesse sido internada no hospital e recebido antibióticos de amplo espectro na primeira hora do julgamento, isso teria evitado a morte de Leela”, concluiu o júri.
O legista da área metropolitana de Manchester South produziu dois relatórios de “prevenção de mortes futuras”.
O legista Chris Morris disse ao Secretário de Estado da Saúde e Assistência Social: ‘O tribunal ouviu provas de que, durante um período de cerca de 10 horas no hospital, detalhes da história de Leela e os testes e avaliações realizados foram registados numa mistura de diferentes sistemas analógicos e digitais em execução em diferentes partes do trust, colocando dados vitais dos sistemas clínicos em risco de serem perdidos.
‘Estou preocupado que este e outros hospitais em outras partes do país continuem a operar de forma fragmentada e isolada de armazenamento e partilha de informações entre profissionais.’
Além de sua carta ao Sr. Streeting, o legista levantou preocupações com os chefes da Tameside e da Glossop Integrated Care NHS Foundation Trust sobre a falta de implementação das orientações do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) sobre meningite e as notas faltantes do caso de Leela.
As notas que faltam incluem registros da revisão final de Leela por um registrador pediátrico sênior antes de ela receber alta fatalmente.
O relatório de prevenção do legista dirigido aos chefes de confiança dizia: ‘Estou preocupado porque parece não existir nenhum registro médico do exame de Leela, realizado por um registrador locum em pediatria, que resultou em sua alta hospitalar.
‘A ausência desta prova fundamental limita a capacidade do Trust de aprender todas as lições possíveis com a morte de Leela.’
Morris também levantou preocupações de que um consultor de medicina de emergência que autorizou a transferência de Leila do pronto-socorro adulto para o pediátrico ‘forneceu uma declaração a este tribunal de que eles tinham visto ‘Leila’ e ‘avaliado visualmente (ela)’.
Quando chamado a depor em tribunal durante o interrogatório, o consultor admitiu que isso não aconteceu.
O Trust pediu desculpas e admitiu seu fracasso.
A Sra. Mincherton, fora do tribunal, disse: ‘Gostaria de agradecer ao júri por chegar a esta conclusão com base nas provas apresentadas – uma conclusão que conheço há 17 meses.
Ouvir a palavra ‘negligência’ é algo que um pai nunca deveria ouvir e agora ficamos com a perda devastadora de nossa filha para o resto de nossas vidas.’
