Um operador do NHS 111 não acreditava que uma criança de três anos que estava “ficando azul” e “com dificuldade para respirar” estivesse em risco de vida antes de morrer de sepse, disse um legista.
Theo Twikubulu morreu de sepse em julho de 2022, após múltiplas falhas no Hospital Derriford, Plymouth e no sistema mais amplo do NHS, ouviu-se um inquérito sobre sua morte.
Ele adoeceu progressivamente com febre alta, sintomas semelhantes aos da gripe, falta de ar e teve dificuldade para comer ou beber até sua trágica morte.
Demorou 90 minutos para levar Theo ao hospital depois que sua mãe ligou para o 111 em 7 de julho de 2022, devido a uma “resposta de dois níveis” do NHS 111 e 999 para avaliar como o lábio havia ficado azul.
Após a morte do jovem Theo, Lewis, legista assistente dos condados de Wiltshire, Devon, Plymouth e Torbay, emitiu novas notificações de morte ao NHS England porque o tempo da ambulância dependia de qual linha foi chamada.
No Reino Unido, o 999 é usado para emergências imediatas ou com risco de vida, enquanto o 111 é para aconselhamento médico urgente e sem risco de vida, ou se você não tiver certeza para onde ir.
O NHS England disse na sua resposta que o sistema NHS Pathways, utilizado pelo serviço NHS 111 e “mais de metade dos 999 serviços de telefonia da Inglaterra”, não reconheceu os “lábios azuis” como uma emergência com risco de vida.
MPDS é uma ferramenta de triagem rápida para chamadas de emergência para o 999, enquanto o NHS Pathways é um sistema de avaliação clínica usado para os serviços 999 e 111.
Theo Twikubulu, de três anos, adoeceu progressivamente com febre alta, sintomas semelhantes aos da gripe, falta de ar e dificuldade para comer ou beber até sua trágica morte em julho de 2022.
Theo morreu de sepse após múltiplas falhas no Hospital Derriford, Plymouth (foto) e no sistema mais amplo do NHS, ouviu-se um inquérito sobre sua morte.
Quando Theo adoeceu e começou a piorar, a sua mãe voltou ao NHS 111 para obter ajuda depois de ter sido “enganada” pela linha de apoio do hospital, mas o seu caso só foi classificado como categoria dois.
Após a revisão, o NHS England disse que estava claro que havia diferenças entre os dois sistemas de triagem para dificuldades respiratórias em crianças menores de cinco anos, particularmente no tratamento da cianose pronunciada (onde a pele ou os lábios do paciente ficavam azuis ou cinzentos).
Apenas um dia antes, Theo foi levado ao hospital de ambulância depois que sua mãe, Kylie Kenford, ligou para o 999 e o South West Ambulance Service (SWAS) considerou o caso uma emergência de categoria um – a mais alta prioridade para casos com risco de vida.
No entanto, horas depois, a criança recebeu alta do Hospital Derriford, em Plymouth, com suspeita de infecção respiratória.
A Sra. Kenford disse em um inquérito que o médico disse que Theo iria piorar antes de melhorar.
Quando Theo ficou cada vez pior, ele recorreu ao NHS 111 em busca de ajuda depois de ser “enganado” pela linha de apoio do hospital.
O serviço 111 para o qual ele ligou operava em um sistema diferente do serviço 999 de Devon, o que significa que duas ambulâncias de um departamento de emergência inferior foram enviadas.
O chefe de operações de emergência do SWAS disse ao inquérito que se a sua equipa tivesse atendido a chamada teria sido classificada como um departamento.
Ms Wiltshire disse que a distinção “parece criar um sistema de dois níveis de avaliação e classificação de ambulâncias na área de Devon (e potencialmente a nível nacional).”
Ele escreveu: ‘Parece que uma queixa respiratória semelhante que requer tratamento de emergência resultará em uma disposição diferente da ambulância, dependendo se a chamada é triada pelo MDPS (usado pelos 999 provedores de Devon) ou pelo caminho do NHS (usado pelos 111 provedores de Devon).’
Sra. Wiltshire disse que havia escrito para ambas as agências responsáveis pelos dois sistemas de avaliação diferentes após uma investigação para averiguar por que havia uma diferença.
Um porta-voz do NHS disse: ‘Os serviços 999 e 111 usam o sistema de triagem clínica para identificar sintomas de risco de vida, como dificuldade para respirar rapidamente, para que os pacientes obtenham a resposta certa o mais rápido possível, e as chamadas sejam escaladas imediatamente quando novas informações são reveladas.
‘Trabalhamos continuamente com os fornecedores para garantir que o feedback seja consistente em ambos os sistemas para os pacientes e forneceremos feedback sobre os resultados no devido tempo.’
