O pai de uma menina que morreu depois de nascer em casa acusou hoje o NHS de jogar “roleta russa” com a sua vida.
Thomas Gillibrand, 34 anos, disse que a morte de sua filha recém-nascida, Pippa, era “evitável” e foi “tirada” dele e de sua esposa Victoria, 33 anos, devido a uma série de falhas no serviço de parto domiciliar do hospital local.
O Cheshire Coroner’s Court ouviu como a falta de pessoal durante um fim de semana de feriado significava que não havia parteiras suficientes de plantão e aquelas que iam à casa do casal eram inexperientes e davam à luz uma média de apenas três bebês por ano.
Eles não conseguiram monitorar adequadamente a frequência cardíaca de Pippa porque estavam distraídos com problemas de pessoal e de TI, o que levou a um atraso na chamada de uma ambulância, disse um inquérito.
Quando a Sra. Gillibrand chegou ao Hospital Warrington e entregou o barril, já era tarde demais.
Ele foi privado de oxigênio e morreu de graves lesões cerebrais com apenas 12 dias de vida.
Depois de um legista ter considerado a morte de Pippa evitável, o Sr. Gillibrand, um técnico farmacêutico, disse: “A confiança parece ter jogado roleta russa com as vidas inocentes de mães e crianças.
“Infelizmente, fomos a família que levou o tiro. A morte de Pippa era claramente evitável. É vital para o seu legado que ele não morra em vão.
‘Mudanças precisam ser feitas para evitar que isso aconteça novamente.’
Senhor e senhora Gillibrand com sua filha recém-nascida Pippa. Sua morte foi ‘inevitável’, decidiu um legista
Primeiro filho do casal, o bebê morreu de falta de oxigênio.
O senhor e a senhora Gillibrand (à direita) falam com sua advogada Rebecca Cahill (à esquerda) após a audiência no Tribunal de Justiça de Cheshire
A sua esposa, gestora de saúde pública, acrescentou: “A perda de um filho é uma das piores coisas pelas quais alguém pode passar, mas depois descobrir que a perda era evitável, os fracassos e as oportunidades perdidas ao longo do caminho, destruiu absolutamente as nossas vidas”.
A legista sênior de Cheshire, Victoria Davies, disse que escreverá ao secretário de saúde para alertar que a falta de orientação nacional sobre partos domiciliares está colocando em risco a vida dos bebês.
Ele disse que Pippa morreu apenas três meses depois que outra mãe e seu bebê, Jennifer e Agnes Cahill, nasceram em uma casa semelhante não revelada em Prestwich, perto da Grande Manchester.
Embora o legista que presidiu ao inquérito tenha escrito a Wes Streeting em Novembro destacando a falta de orientação nacional, a Sra. Davies disse que nada tinha sido feito.
Ela disse que “não estava convencida de que o problema tenha sido resolvido” e que escreverá novamente ao Departamento de Saúde e Assistência Social, juntamente com o NHS England e o Instituto Nacional de Excelência Clínica (NICE), para alertar que mais mães e bebés morrerão se a orientação sobre partos domiciliares não for introduzida com urgência.
O tribunal ouviu que a Sra. Gillibrand entrou em trabalho de parto na madrugada de domingo, 25 de agosto de 2024, e por volta das 5h30 da manhã, o Sr. Gillibrand contatou a enfermaria de trabalho dos Hospitais Universitários de Warrington e Halton NHS Foundation Trust informando que seu bebê estava chegando.
Disseram-lhe que a equipe de parto domiciliar já estava ocupada com outro parto e que uma parteira iria procurá-los quando terminassem a chegada.
A enfermaria de partos contatou a equipe de parto domiciliar e pediu que ligassem para a Sra. Gillibrand para cuidar deles, mas nenhum telefonema foi feito.
O casal, que se casou em junho de 2023, estava animado para dar as boas-vindas ao primeiro filho e fez uma extensa pesquisa antes de planejar o nascimento de Pippa por parteiras comunitárias em sua casa em Warrington, Cheshire.
Sra. Gillibrand, fotografada perto do final da gravidez em agosto de 2024
A filha de Victoria e Thomas Gillibrand, Pippa, morreu aos 12 dias de idade
Jennifer Cahill (foto) morreu durante o parto em casa com sua filha recém-nascida Agnes em junho de 2024 – três meses antes da morte de Pippa, em agosto do mesmo ano.
Em vez disso, Gillibrand ligou novamente para o Labor Ward às 7h40 para dizer que a bolsa de sua esposa havia rompido.
Disseram-lhe que uma parteira estaria com elas dentro de uma hora, mas elas também poderiam ir ao hospital se quisessem.
É importante ressaltar que o casal nunca foi instruído a comparecer ao hospital ou informado de que não havia parteiras suficientes para fazer dois partos em casa ao mesmo tempo.
Por fim, a primeira parteira veio ajudar o casal às 8h15, a segunda às 8h51 e a terceira às 9h20.
Às 9h, a Sra. Gillibrand foi verificada como totalmente dilatada e avaliada como em trabalho de parto estabelecido, então ela foi aconselhada a ir para a piscina de parto.
De acordo com as directrizes nacionais, os batimentos cardíacos de Pippa deveriam ter sido monitorizados a cada cinco minutos a partir de então, mas isso não aconteceu porque as parteiras estavam “distraídas” tentando lidar com o stress dos funcionários e com problemas com os seus computadores portáteis, que não estavam ligados ao sistema de notas electrónicas do hospital.
Embora a frequência cardíaca de Pippa tenha sido registrada como normal às 9h, 9h15 e 9h30, às 9h36 ela só podia ser ouvida de forma intermitente e foi finalmente decidido chamar uma ambulância às 10h.
A senhora Gillibrand foi levada ao Hospital Warrington, onde Pippa nasceu com fórceps em estado crítico, sem respirar e sem batimentos cardíacos, 38 minutos depois.
Os médicos conseguiram reanimá-la e ela foi transferida para o Hospital Feminino de Liverpool para tratamento especializado.
Mas ela sofreu uma grave lesão cerebral devido à falta de oxigênio durante o parto e morreu em 5 de setembro, aos 12 dias de idade.
A Sra. Davies disse que o casal deveria ter sido avisado de que o trust só poderia acomodar um parto domiciliar por vez e foi instruído a ir ao hospital quando ligasse pela primeira vez, às 17h30.
Outra “oportunidade perdida” ocorreu quando ligaram novamente às 7h40 e as parteiras decidiram ir à casa do casal em Appleton, perto de Warrington, em vez de aconselhá-los a comparecerem à enfermaria de partos.
O tribunal ouviu que duas em cada três parteiras que faziam partos em casa eram parteiras comunitárias, que faziam em média três partos em casa por ano.
A Sra. Davies disse: ‘Você não iria querer um cirurgião que opere você e faça um procedimento três vezes por ano, então não entendo por que estamos pedindo às parteiras que permaneçam na mesma posição.’
Ao registar uma sentença declaratória, ele não chegou a concluir que tinha havido uma “falha grave” nos cuidados de Pippa ou que a sua morte tinha sido “negligência contributiva”.
No entanto, o legista concluiu que Pippa teria sobrevivido ao parto sem atrasos “evitáveis”.
“À luz dos problemas de pessoal, incluindo a equipa de partos domiciliares já tendo outro parto, a mãe de Pippa deveria ter sido aconselhada a ir ao hospital em vez de dar à luz em casa”, disse a Sra. Davies.
“Quando o monitoramento da frequência cardíaca de Pippa ficou aparente a partir das 9h36, a decisão deveria ter sido tomada logo depois de ser transferida para o hospital.
‘Talvez, se uma destas situações tivesse ocorrido, a sua mãe pudesse ter sido avaliada mais cedo no hospital e a necessidade de parto de emergência identificada mais cedo.
‘Se Pippa tivesse nascido antes, ela não teria morrido. Pippa morreu de lesão cerebral causada por um atraso evitável no parto.
O legista também disse que destacaria a necessidade de uma melhor recolha de dados sobre partos domiciliares, para que os pais possam fazer escolhas mais informadas sobre os riscos associados a eles em comparação com os partos hospitalares.
Embalando um coelho rosa que o casal manteve em sua incubadora com Pippa durante sua breve vida, Gillibrand pediu ao Sr. Streeting que organizasse um parto em casa.
“Este é um problema nacional”, disse ele. “O SNS precisa de trabalhar nos cuidados de maternidade. Todo mundo nasce e toda família merece uma experiência segura.
“Os serviços foram subfinanciados e esticados durante tanto tempo que estamos agora numa posição em que perdemos a nossa filha devido a cortes. As coisas precisam mudar.
Ele disse que o casal, que agora tinha um filho de quatro meses, Rory Arrecadação de fundos para o Hospital Feminino de Liverpool Desde a morte de Pippa
“Depois de Pippa, não vivíamos, apenas existíamos”, acrescentou Gillibrand.
‘Rory nunca substituirá Pippa, sempre sentiremos falta dela, mas com nosso filho estamos começando a sentir uma felicidade como nunca imaginamos ser possível.’
Rebecca Cahill, advogada especialista em negligência clínica da JMW Solicitors, que representou o casal no inquérito, disse: “O que fica claro na conclusão de hoje é que a família falhou desde o início.
‘Se há algo de positivo a retirar desta perda terrível, é que o Trust reconhece falhas nos cuidados e já implementou mudanças que, esperamos, irão garantir que isto não aconteça a outra criança e a outra família.’
O tribunal ouviu que Warrington and Halton Hospitals NHS Foundation Trust reformulou seu serviço de parto domiciliar desde a trágica morte de Pippa, com as gestantes sendo agora instruídas a ir ao hospital se a equipe de parto domiciliar já estiver ocupada.
